Erektionsstörungen nach Prostatakrebsoperation

Überblick

Werde ich wieder normale Erektionen bekommen können?

In den ersten Monaten nach der Operation haben nahezu alle Männer Erektionsprobleme. Das ist kein Zeichen, dass etwas schiefgelaufen ist – es ist die normale Reaktion des Körpers auf einen großen Eingriff. Nerven erholen sich nicht in Wochen, sondern in Monaten bis Jahren.

Wie gut die Erholung gelingt, hängt vor allem davon ab, ob die Nerven bei der Operation geschont werden konnten. Wenn ja, kehren etwa 40 bis 50 Prozent der Männer innerhalb eines Jahres zu ihrer früheren Erektionsfähigkeit zurück. Nach zwei Jahren sind es bis zu 60 Prozent. Wer nach drei Jahren noch keine deutliche Verbesserung erlebt hat, wird in der Regel auch danach keine mehr erleben – dann sind andere Maßnahmen gefragt.

Was bestimmt, wie gut die Erholung gelingt?

Drei Faktoren spielen die größte Rolle. Erstens die Erektionsfähigkeit vor der Operation – Männer, die vorher ohne Hilfsmittel gute Erektionen hatten, haben deutlich bessere Ausgangschancen. Zweitens das Ausmaß der Nervschonung: Eine beidseitig nerverhaltende Operation führt zu deutlich besseren Ergebnissen als eine einseitige oder nicht-nerverhaltende Technik. Drittens das Alter – jüngere Männer haben in der Regel eine höhere nervale Regenerationsfähigkeit.

Symptome

Welche sexuellen Veränderungen sind nach einer Prostatakrebsoperation möglich?

Viele Männer sind über das Ausmaß der sexuellen Veränderungen nach einer RPE überrascht – und in Studien zeigte sich, dass die Erwartungen oft unrealistisch positiv sind. Mögliche Folgen sind eine erektile Dysfunktion, eine schwächere Erektion (Rigiditätsverlust), Harnverlust beim Orgasmus (Klimakturia), Verlust an Penisvolumen sowie eine knotenförmige Penisverkrümmung mit Verkürzung (Induratio penis plastica, IPP). Außerdem werden Männer häufig nicht darüber aufgeklärt, dass sie nach dem Eingriff sogenannte „trockene" Orgasmen erleben werden: Das Gefühl des Orgasmus bleibt erhalten, aber es tritt kein Ejakulat mehr aus.

Ursachen

Warum entstehen Erektionsstörungen nach der Operation?

Für eine Erektion werden Nervenimpulse benötigt, die vom Gehirn über das Rückenmark zum Penis weitergeleitet werden. Einige dieser Nerven verlaufen unmittelbar neben der Prostata. Werden sie durch die Operation oder eine Bestrahlung beschädigt, können die glatten Muskelzellen im Penis nicht mehr ausreichend stimuliert werden, und der Bluteinstrom bleibt aus. Zusätzlich können bei Operationen oder Bestrahlungen die zuführenden Blutgefäße geschädigt werden oder sich Narbengewebe um sie herum bilden, sodass bei sexueller Erregung nicht mehr genug Blut in den Penis gelangt.

Warum dauert die Erholung so lange?

Viele Männer erwarten, dass sich die Erektionsfähigkeit in den Wochen nach der Operation schrittweise erholt – ähnlich wie eine Wunde heilt. Nerven funktionieren aber anders als Haut oder Muskeln. Sie erholen sich nicht in Wochen, sondern in Monaten bis Jahren.

Selbst wenn die Nerven bei der Operation anatomisch erhalten wurden, bedeutet das nicht, dass sie sofort wieder funktionieren. Der Eingriff selbst setzt ihnen zu: durch die mechanische Dehnung beim Verschieben der Prostata, durch die Wärme des Elektrokautergeräts, das zur Blutstillung eingesetzt wird, und durch die Entzündungsreaktion, die jede Operation im umliegenden Gewebe auslöst. Die Nerven sind also vorhanden – aber vorübergehend außer Betrieb.

Hinzu kommt ein zweites Problem: Solange keine Erektionen stattfinden, verändert sich das Gewebe im Schwellkörper. Ohne regelmäßigen Blutfluss beginnt sich dort Narbengewebe zu bilden – still und unbemerkt. Das ist der Grund, warum frühzeitige Rehabilitation so wichtig ist: nicht um die Erektion sofort zu erzwingen, sondern um das Gewebe in einem Zustand zu halten, der eine spätere Erholung überhaupt erst ermöglicht.

Behandlung

Wie wird erektile Dysfunktion nach einer Prostataoperation behandelt?

Eine erektile Dysfunktion nach Prostatakrebs ist behandelbar. Die verschiedenen Maßnahmen bauen aufeinander auf – und am wirksamsten sind sie in Kombination. Entscheidend ist, so früh wie möglich zu beginnen.

• Schwellkörpertraining: Die Basis für alles andere. Solange keine Erektionen stattfinden, beginnt sich im Schwellkörper still Narbengewebe zu bilden, das eine spätere Erholung erschwert oder verhindert. Regelmäßiges Training – auch wenn die Erektion noch unvollständig ist – hält das Gewebe durchblutet und funktionsfähig. Es geht dabei nicht darum, sofort eine vollständige Erektion zu erzwingen, sondern darum, dem Körper die Voraussetzungen zu geben, dass die Erholung überhaupt gelingt.
• Vakuumerektionspumpe: Ein mechanisches Hilfsmittel, das durch Unterdruck Blut in den Penis zieht. Es erzeugt keine natürliche Erektion, ist aber ein bewährtes Werkzeug sowohl für die Rehabilitation als auch für die sexuelle Aktivität – besonders dann, wenn Medikamente nicht vertragen werden oder nicht ausreichend wirken.
• PDE5-Hemmer: Sildenafil, Tadalafil und ähnliche Wirkstoffe unterstützen den Blutfluss in den Schwellkörper und wirken gleichzeitig rehabilitativ, wenn sie regelmäßig eingenommen werden – auch dann, wenn sie zunächst noch keine vollständige Erektion erzeugen. Sie sind für die meisten Männer der erste medikamentöse Schritt und lassen sich gut mit dem Schwellkörpertraining kombinieren.
• Injektionstherapie (SKAT): Wenn orale Medikamente nicht ausreichen, kann eine direkte Injektion gefäßerweiternder Wirkstoffe in den Schwellkörper eine zuverlässige Erektion erzeugen. Das klingt einschüchternd, wird von den meisten Männern nach kurzer Eingewöhnung aber gut toleriert.
• Penisimplantat: Wenn alle konservativen und medikamentösen Maßnahmen langfristig keine ausreichende Erektionsfähigkeit wiederherstellen, ist ein hydraulisches Penisimplantat eine zuverlässige chirurgische Option. Dieser Schritt sollte erst nach zwei bis drei Jahren erwogen werden, wenn die natürliche Erholung abgeschlossen ist.

Macht eine Stoßwellentherapie bei Erektionsstörungen Sinn?

Bei der Stoßwellentherapie werden akustische Wellen verwendet, um neue Blutgefäße zu formieren. Stoßwellen werden zum Beispiel zur Therapie von Patienten mit Nierensteinen oder Herzproblemen verwendet. Bei der Therapie einer ED gilt das Verfahren eher noch als "Experiment“, seine Wirksamkeit bei Nervenschädigungen hat sich bislang nicht bestätigt. Und wenn das Gefäßsystem beschädigt wurde, müssen Patienten hochselektiert werden, um einen Vorteil aus der Stoßwellentherapie zu ziehen. Eine Stoßwellentherapie ist daher nicht besonders geeignet, um betroffenen Männern mit Erektionsstörungen zu helfen.

Nachsorge

Was ist Klimakturia und wie häufig tritt sie auf?

Nach einer Prostatektomie haben Männer ein erhöhtes Risiko, während des Orgasmus den Harnfluss nicht mehr kontrollieren zu können. Allerneuste Studien zeigen, dass ungefähr die Hälfte aller Männer nach einer radikalen Prostatektomie unter einer Klimakturia leiden. Bei einer Klimakturia handelt es sich um eine Form der ungewollten Harninkontinenz beim Orgasmus. Das Symptom betrifft, je nach Operationsmethode und Verfahren, zwischen 20 und 93 Prozent aller Männer nach einer radikalen Prostatektomie.

In einer Studie von Slater aus dem Jahr 2020 wurden mehr als 3.000 Männer (Durchschnittsalter 61 Jahre) zu ihrer sexuellen Funktion und sexuellen Inkontinenz befragt. 23 Prozent der befragten Männer waren nach der radikalen Prostatektomie mit einer Klimakturia konfrontiert. 70 Prozent der Betroffenen beschrieben das Urinvolumen als „verhältnismäßig klein", 24 Prozent berichteten über einen „moderaten" Urinverlust von bis zu 30 ml, und 6 Prozent verzeichneten einen großen Urinverlust von mehr als 30 ml während des Orgasmus. 54 Prozent der betroffenen Männer gaben an, von der Klimakturia geplagt bzw. genervt zu sein.

Wichtig: Viele Gründe sprechen dafür, dass behandelnde Ärzte vor einer radikalen Prostatektomie mit dem Patienten ausführlich über die damit verbundenen Risiken sprechen. In der vorgestellten Studie stellte sich heraus, dass dies aktuell sehr selten geschieht – und Patienten nach dem Krebs-Schock auch einen Urin-Schock beim Sex erleben.

Was kann man gegen das Klimakturia unternehmen?

Für die Betroffenen mit einem großen Leidensdruck stellt sich die Frage: Was kann man tun? Empfehlenswert ist zunächst, vor der sexuellen Aktivität die Blase zu leeren. Dadurch minimiert sich das Risiko, beim Orgasmus Urin zu ejakulieren. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, einen weichen Silikonschlauch zu verwenden, der vor dem Sex am Penis platziert wird, sodass die Harnröhre ausreichend komprimiert wird. Darüber hinaus ist es möglich, durch gezieltes Training der Beckenmuskulatur die Klimakturia zu verhindern bzw. den Urinabgang während des Orgasmus zu minimieren. Als letzter Schritt besteht die Option eines operativen Eingriffs – diesen sollte man aber erst gehen, wenn alle konservativen Methoden fehlgeschlagen sind.

Durch ein spezielles Kontinenz-Training konnte bei Patienten nach roboter-assistierter Operation die Inkontinenz um etwa 40 Prozent reduziert werden. Ein gezieltes Training der Potenzmuskulatur sowie der umliegenden muskulären Strukturen sollte nach einer radikalen Prostatektomie so früh wie möglich durchgeführt werden – allerdings immer erst nach Absprache mit dem Operateur. Eigene Untersuchungen haben außerdem gezeigt, dass ein Kontinenz-Training bereits vor dem operativen Eingriff einen positiven Einfluss auf die spätere Kontinenz und die Kraft des Potenzmuskels haben kann.

Gibt es neue operative Verfahren?

Chirurgische Kollegen aus Melbourne (Australien) haben eine Technik modifiziert, die betroffenen Männern in solchen Fällen helfen könnte. Und zwar wurde der im Bein befindliche Suralnerv, der dort aber nicht von essentieller Bedeutung ist, entnommen und anschließend im Bereich des neurovaskulären Bündels eingesetzt. Konkret wurde der Suralnerv an einem Ende mit den Nerven des Femoralbeinnerven verbunden, am anderen Ende mit dem Corpus cavernosum. Das Corpus cavernosum ist einer von zwei Schwellkörpern, die beim Mann für die Erektion wichtig sind.

Zwölf Monate nach dieser „Transplantation“ konnte nachgewiesen werden, dass die Nervenenden, die im Corpus cavernosum lagen, den Neurotransmitter Acetylcholin ausschütteten. Acetylcholin ist wichtig für die Unterstützung einer Erektionsfähigkeit.

Für die im Zuge der Prostatektomie gekappten oder beschädigten Nervenstränge konnten mit Hilfe des Suralnervs ein Ersatz geschaffen werden. Vor allem auch von den so wichtigen Axonen, die sich als schlauchartiger Fortsatz an den Nervenzellen befinden und dort für die Signalweitergabe verantwortlich sind, befanden sich dadurch wieder mehr am Penis.

Bei etwa 20 Prozent der Männern war sechs Monate nach der Operation wieder eine Erektion möglich; bei weiteren 50 Prozent stellte sich der Erfolg zwölf Monate nach dem operativen Eingriff ein. Ein Teil der Probanden benötigte zusätzlich noch Medikamente. Auch ein Schwellkörpertraining wurde manchen zur weiteren Verbesserung der erektilen Funktion empfohlen. Somit gab fast jeder dritte Teilnehmer der Studie ein Jahr nach der Operation an, dass sich bei ihm die Lebensqualität signifikant verbessert hat und er sich über die wiedergewonnene Erektion sehr freut.